妊娠期乳腺癌治疗

妊娠期乳腺癌治疗

发布于2018-02-13 1166

妊娠期乳腺癌治疗

妊娠期乳腺癌治疗的概述

发病率

乳腺癌是妊娠和分娩后女性最常见的疾病,大约每3000个孕妇中有1个患有乳腺癌。乳腺癌的平均发病年龄在32到38岁之间,由于许多女性选择晚育,因此妊娠期间乳腺癌的发病率可能会升高。

解剖


诊断评估

处于孕期或哺乳期的女性乳房有疼痛肿胀的感觉,这会干扰乳房肿块的检测,从而影响乳腺癌的早期诊断。在患有乳腺癌的孕产妇中,延误病情的现象很普遍,据报道,从出现症状开始算起,病情的平均延误时间为5到15个月。正是因为这些延误,妊娠期患者与非妊娠期患者相比,检出的癌症往往都处在较晚阶段。以下方法可以用于诊断妊娠期乳腺癌:

乳房自检

临床乳腺检查

超声检查

活检及激素受体分析

乳腺X线检查

为了诊断出是否患有乳腺癌,妊娠期和哺乳期女性应该进行自检,并且在产前常规检查中接受临床乳腺检查。如果发现异常,可能需要采用乳腺超声和乳房造影法等检查方法。采取适当的保护措施,乳房造影法检查几乎不会对胎儿产生辐射影响。但是,乳房造影法只能在物理检查出现可疑结果时,用于评估明显肿块,以及定位隐匿性癌。

乳房造影法对怀孕期乳腺癌的漏诊率至少达25%,所以对可扪及的肿块进行活检十分必要。可通过以下几种方法安全获得诊断,即将患者局麻后进行细针穿刺活检、空芯针活检或切除活检。为避免将孕期乳房的变化误认为异常,应提前告知病理学家受试者为妊娠女性。

年龄相仿的妊娠和非妊娠乳腺癌的病理特点相似。患有乳腺癌的孕妇的激素受体检测往往呈阴性,这可能由怀孕期间高血清雌激素水平导致受体结合而引起。但是,酶受体的免疫细胞化学检测要比竞争性受体结合试验更为敏感。曾有一项采用了竞争性受体结合试验方法的研究表明,乳腺癌孕妇与非孕妇的激素受体阳性相似。这项研究的结论是,由于怀孕期间雌性激素水平升高,而高水平的内源性雌激素会引起竞争性抑制,免疫细胞化学检测法将比放射标记的受体结合法有更高的受体阳性检出率。

参考诊断部分了解更多更多信息。

预后

在癌症的各个阶段,所有患有妊娠期乳腺癌患者与非妊娠期患者相比,总体生存可能要糟糕得多。造成这种现象的主要原因可能是诊断的延误。终止妊娠对治疗乳腺癌没有明显的积极作用,而这通常也不被当做是一种治疗方法。



妊娠期乳腺癌治疗的分期

分期评估

以下方法可用于评估肿瘤分期:

胸部X射线

骨扫描

肝脏超声检查

脑磁共振成像

用于确定妊娠女性乳腺癌分期的检查均经过了调整,以免照射胎儿。核扫描会对胎儿形成辐射。但如果此类扫描对癌症评估来说是必不可少的,那么Foley导管膀胱引流法可以用来预防体内辐射的滞留。考虑胎龄的放疗时机选择比实际的放射剂量重要得多。在孕期前三个月受到辐射(>0.1 Gy),胎儿可能会出现先天畸形、智力缺陷,并且会增加患癌相对风险。

拍胸部X光片时做好腹部防护是比较安全的。但是和所有放射检查一样,只有在对确定治疗方案至关重要的时候才应该考虑进行检查。一次胸部X光片辐射剂量为0.00008Gy。

诊断是否出现骨转移,采用骨扫描优于全身骨骼扫描,因为骨扫描辐射剂量很小,只有0.001 Gy,而且敏感度更高。

可采用超声评估肝脏;核磁诊断(MRI)有无脑转移。目前还没有MRI在妊娠期女性中应用的相关数据,但在小鼠实验中,注射的钆会穿过胎盘,可能引起胎儿异常。

TNM和AJCC分期

参考乳腺癌的分期了解更多信息。


早期/局部/可手术妊娠期乳腺癌

总体而言,I期或II期妊娠期乳腺癌患者与非妊娠期乳腺癌患者的治疗类似,不过出于保护胎儿的考虑,可能做出一定调整。

早期/局部/可手术妊娠期乳腺癌患者可选治疗方案包括:

1.手术。妊娠晚期确诊乳腺癌的女性产后还可能进行放疗。

2.化疗(妊娠3个月以后)。

3.内分泌治疗(分娩后)。

曲妥珠单抗禁用于妊娠患者。

手术

手术是妊娠期乳腺癌患者首选的治疗方法。

只有一些回顾性研究分析了妊娠期患者进行前哨淋巴结活检的安全性。一项研究对8位妊娠I期患者,9位妊娠II期患者和8位妊娠III期患者进行了前哨淋巴结活检。其中16位采用了Technetium TC 99m技术,7位采用了亚甲基蓝试验,另外2位采用的定位染色方法未知。25位患者均成功分娩,其中24个婴儿身体健康,1个婴儿存在唇腭裂,与其他危险因素相关。

由于治疗剂量放射可能对胎儿有害,因此妊娠早期确诊乳腺癌的话可以采用乳腺癌改良根治术。对妊娠晚期确诊的患者,曾有医生采用保乳手术联合产后化疗。已有研究分析用于帮助预测等待放疗可能的风险。

化疗

数据显示妊娠I期以后患者可以安全使用多种化疗药物,多数妊娠患者均成功分娩,新生儿畸形概率不高。

一些前瞻性研究发现蒽环类药物为基础的放疗方案(多柔比星联合环磷酰胺或氟尿嘧啶、多柔比星联合环磷酰胺[FAC])可以安全应用于妊娠II期和/III期患者。有关妊娠期间使用紫杉烷类药物的安全性研究数据不足。

证据(妊娠II期和/或III期患者采用化疗):

1.一项多中心对照实验比较了母亲患有乳腺癌的129个孩子和129个母亲不患乳腺癌的孩子。96位(74.4%)妊娠期乳腺癌母亲接受了化疗,11位(8.5%)接受了放疗,13位(10.1%)只接受了手术,2位(1.7%)应用了其他药物治疗,14位(10.9%)未进行治疗。

试验显示两组胎儿出生体重低于同胎龄平均体重的第十个百分位比例无显著差异(乳腺癌治疗组,22%,对照组为15.2%,P=0.16),Bayley认知发育评分也显示无差异(P=0.08)。两组试验对象胎龄与儿童认知发育情况相关。

此外试验组47名36个月大的孩子的心脏功能正常。

2.一项前瞻性单臂试验显示,57位妊娠期乳腺癌患者在辅助化疗或新辅助化疗期间采用了FAC方案。

儿童2岁至157个月的研究数据显示未出现死胎、流产或产前死亡。

胎龄38周经阴道分娩的婴儿中一位在产后第2天出现蛛网膜下腔出血。一位存在唐氏综合征,两位存在先天异常(畸形足和双侧输尿管返流)。

3.这些结果与其他研究蒽环类化疗方案的小型回顾性研究一致。

4.一项系统综述研究了40例在妊娠II期/III期使用紫杉烷的案例。

发现存在少量母体毒性、胚胎毒性和新生儿毒性。

内分泌治疗

通常在分娩后进行内分泌治疗。对妊娠期患者使用他莫昔芬的案例报道和研究综述表明妊娠患者使用他莫昔芬会出现阴道出血、流产、Goldenhar综合征等先天异常或死胎。内分泌治疗期间不建议患者进行母乳喂养。

靶向治疗

对17项研究(18位妊娠期患者,19个新生儿)进行系统回顾后发现妊娠期患者应禁用曲妥珠单抗。上述研究中出现的最常见的母婴并发症是羊水过少/无羊水(61.1%)。在妊娠II期/III期进行了曲妥珠单抗治疗的患者中,73.3%出现了羊水过少/无羊水,仅妊娠I期进行了曲妥珠单抗治疗的患者出现上述症状的比例为0%(P=0.043)。分娩时平均胎龄为33.8周,新生儿平均体重为2,261g,即4.984磅。52.6%试验对象成功分娩。对胎儿进行随访,随访中位时间9个月时,出生顺利的婴儿身体健康,出生时遇到问题的9个婴儿中4个死亡,死亡时间为出生至5.25个月不等。所有在妊娠I期接受曲妥珠单抗治疗的女性其婴儿出生时均健康。数据显示在曲妥珠单抗治疗期间偶然怀孕的女性若希望继续妊娠应该停用该药物。


晚期妊娠期乳腺癌的治疗

晚期妊娠期乳腺癌(III期或IV期)没有标准治疗方案。多数研究表明III期和IV期妊娠期乳腺癌患者5年存率为10%。

妊娠前3个月不应进行放疗。妊娠3个月以后可以采用化疗,如早期/局部/可手术的妊娠期乳腺癌部分所述。

由于妊娠期乳腺癌患者的存活时间可能有限,妊娠I期治疗可能对胎儿有害。是否继续妊娠应与患者及其家属讨论。流产不会改善预后。


妊娠期乳腺癌的其它考虑

哺乳

抑制泌乳不会改善预后。但是如果计划手术治疗,应该抑制泌乳,使乳房变小,同时减少血供。如果计划化疗,也应该抑制泌乳,这是因为大部分抗肿瘤药(如环磷酰胺和甲氨蝶呤)在全身用药时,会以较高水平出现在乳汁中,从而对婴儿产生影响。接受化疗的女性应该停止哺乳。[1]

妊娠期乳腺癌对胎儿的影响

目前尚无证据表明母亲的乳腺癌会对胎儿造成损伤。[2]并且尚未发现乳腺癌细胞有母婴传播的病例。

有乳腺癌病史的患者怀孕的可能后果

根据有限的回顾性资料,怀孕不会影响曾患乳腺癌的女性患者的生存情况,乳腺癌病史也不会对胎儿产生不利影响。 有医生建议患者最好在确诊乳腺癌痊愈两年之后再计划怀孕。两年内若出现早期复发症状,将会影响患者是否选择生育。

骨髓移植和全身/局部大剂量化疗对孕妇的影响尚不明确。一项研究报告表明,曾因治疗血液病而进行过骨髓移植的孕妇中,胎儿出现早产、低出生体重等现象的可能性为25%。