乳腺癌简介

乳腺癌简介

发布于2018-02-12 15871

一、乳腺癌简介

该概要主要讨论女性原发性上皮乳腺癌。极少情况下,乳房会发生淋巴瘤、肉瘤或黑素瘤等其他肿瘤。

乳腺癌也可能发生在男性或儿童,或孕期女性,不过非常罕见。

发病率和死亡率

2017年美国乳腺癌(女性患者)估计新增病例和死亡人数:

新增病例:252,710。

死亡人数:40,610。

乳腺癌是除皮肤癌以外美国女性中最常见的癌症。据估计,2016年美国有61,000位原位癌患者,246,660位浸润性患者。乳腺癌女性患者的死亡率接近1/6,与之形成对比的是,2017年预计肺癌将导致71,280位美国女性死亡。男性患者占乳腺癌患者总数和死亡患者人数的1%。

由于癌症筛查逐渐普及,乳腺癌在特定人群中的发病率有所提高,低危肿瘤、癌前病变和导管原位癌的发病率均有所升高。美国和英国人口研究显示,自20世纪70年代,由于绝经后激素治疗和乳腺钼靶应用广泛,导管原位癌和浸润性乳腺癌的发病率开始升高。过去十年间,使用绝经后激素治疗的女性开始减少,乳腺癌的发病率有所降低,但仍然高于广泛应用乳腺钼靶之前的水平。


解剖

风险因素

   年龄增长是多数肿瘤最重要的风险因素。乳腺癌其他风险因素有

家族史

遗传易感性

    BRCA1和BRCA2及其他乳腺癌易感基因种系突变

饮酒

乳房组织密度(乳腺影像)

雌激素

月经史(初潮早/绝经晚)

未生育

生育年龄晚

激素治疗史

雌激素和孕激素替代疗法

肥胖(绝经后)

乳腺癌病史

良性乳腺疾病(BBD)史

乳房/胸部放射线暴露

特定年龄段的风险评估可以为有乳腺癌家族史的女性患者提供帮助,为其提供咨询、设计筛查策略。

乳腺癌女性患者中大约5%~10%存在BRCA1基因和BRCA2基因种系突变。 在具有犹太血统的女性患者中BRCA1和BRCA2基因的特定突变更为常见。据估计,存在BRCA1和BRCA2基因突变的女性一生中发生乳腺癌的风险为40%~85%。乳腺癌患者每年出现对侧乳腺癌的风险高达5%。 存在BRCA2突变的男性患乳腺癌的风险也会增加。

BRCA1或BRCA2的基因突变也增加了患卵巢癌的风险或其他原发癌的风险。一旦确定存在BRCA1或BRCA2突变,其余家庭成员也应该进行遗传咨询和检测。(参考乳腺癌和妇科肿瘤的基因情况、乳腺癌的预防、乳腺癌筛查了解更多信息)


保护性因素

可以降低女性乳腺癌风险的保护性因素和方法有:

应用雌激素(子宫切除术后)

运动

怀孕年龄早

母乳喂养

选择性雌激素受体调节剂(SERMs)

芳香化酶抑制剂

预防性乳房切除

预防性卵巢切除或卵巢去势

(参考乳腺癌的预防了解可以降低乳腺癌风险的因素。)


筛查

临床试验已经证实,无论是否进行乳房体检,无症状女性使用乳腺X线检查会降低乳腺癌的死亡率。(参考乳腺癌筛查了解更多信息)

诊断

患者评估

对怀疑乳腺癌的患者,患者管理通常包括:

·确认诊断

·评估疾病分期

·选择治疗方案

以下检测可用于诊断乳腺癌:

·乳腺X线

·超声

·乳腺MRI

·活检

对侧乳腺癌

从病理学特点看,乳腺癌可能多中心、双侧发病。浸润性小叶癌患者出现双侧乳腺癌更常见。尽管内分泌治疗可以降低对侧乳腺癌的风险,但确诊10年后对侧出现原发乳腺癌的风险为3%~10%。出现对侧乳腺癌的患者发生远处复发的风险也较高。对确诊年龄小于40岁的BRCA1/BRCA2突变者,之后25年内发生对侧乳腺癌的风险接近50%。

   乳腺癌患者在确诊时需要进行双侧乳腺X线检查,以确定是否双侧同时发病。为了解进行过保乳手术的患者有无同侧复发或对侧有无出现第二原发乳腺癌,患者需要定期接受常规乳腺体检和钼靶检查。

在筛查对侧乳腺癌和监测曾进行保乳手术的女性方面,磁共振一直在发展。由于已证实乳腺X线筛查原发乳腺癌的检出率有所升高,因此,虽然没有随机对照试验支持,但磁共振只作为额外检查的手段。由于磁共振检出异常的人群中只有25%为恶性肿瘤,在治疗前通常还需要病理检查确认。检出率升高是否可以改善治疗结局尚未知。


预后与预测因素

乳腺癌通常用手术、放疗、化疗和激素治疗相结合的方式进行治疗。以下临床和病理学特征会对预后及治疗选择造成影响(基于常规组织学和免疫组织化学):

?患者绝经情况。

?疾病分期。

?原发肿瘤组织学和细胞核等级。

?肿瘤ER和PR状态。

?人表皮生长因子受体-2(HER2/neu)过度表达和/或扩增。

?肿瘤的增殖能力(例如Ki67)。

?组织学分型。乳腺癌有多种组织学亚型,其中一些亚型对预后有重要提示意义。预后较好的有粘液腺癌、髓样癌和小管癌


分子表达谱在乳腺癌中的应用有:

?ER和PR状态检测。

?HER2/neu受体状态检测。

?通过微阵列分析或逆转录-聚合酶链反应进行基因表达谱检测(例如MammaPrint和Oncotype DX)。

基于ER、PR和HER2/neu检测结果,乳腺癌可以分为一下类型:

?激素受体阳性

?HER2/neu阳性

?三阴性(ER、PR、HER2/neu均为阴性)

ER、PR、HER2/neu状态对确定预后和预测内分泌治疗及HER2靶向治疗的效果非常重要。美国临床肿瘤学会/美国病理学家学会小组达成共识,并出版了相关指南,为利用免疫组化评估ER/PR状态,免疫组化和原位杂交技术评估HER2状态制定规范的操作、解读和报告方法。


基因图谱检测包括以下方法

MammaPrint:美国FDA最早批准用于进行基因图谱检测的方法是MammaPrint基因标记,主要用于预测不超过61岁的I/II期淋巴结阴性,肿瘤最大径不超过5cm的患者是否应进行辅助治疗。[68-72]试验MINDACT(NCT00433589)可以帮助患者确定辅助化疗是否对患者有益。


Oncotype DX: 经前瞻性-回顾性研究证实,Oncotype DX基因检测是目前临床效果最好的基因测试。该测试对21基因表达程度进行分析,得出复发风险评分(RS):

RS<18:低度复发风险

18≤RS<31:中度复发风险

RS≥31:高度复发风险


以下试验记录了多基因测试的预测效果:

1.两项试验评估了Oncotype DX 21基因检测技术预测预后的效果

20世纪80年代末美国国家乳腺与肠外科辅助治疗研究计划(NSABP B-14)试验随机将患者分为他莫昔芬治疗组和安慰剂组,结果表明他莫昔芬治疗效果更好,从此改变了乳腺癌的治疗惯例。取自668位他莫昔芬治疗组患者的组织标本使用福尔马林固定,石蜡包埋。对这些组织进行21基因检测,得出复发风险评分,10年后使用他莫昔芬治疗的患者中,RS评分为低风险的患者复发几率为7%,中度风险的患者复发几率为14%,高风险的患者复发几率为31%(P<0.001)。

一项基于社区的病历对照研究验证了RS评分预测十年后接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者死亡人数,结果与NSABP B-14试验结果类似。

2.NSABP B-20试验预测了淋巴结阴性,ER阳性的乳腺癌患者采用化疗的益处,比较了他莫昔芬单药治疗(n=227)和联合治疗(n = 424)的效果。该试验将对象随机分为他莫昔芬单药治疗组和他莫昔芬联合甲氨蝶呤和氟尿嘧啶(MF)或环磷酰胺联合甲氨蝶呤和氟尿嘧啶(MCF)联合治疗组。

对仅接受他莫昔芬治疗的RS高风险患者增加化疗将十年无远处转移生存率从60%提高到了88%,RS低风险组患者未因增加化疗受益。

3.西南肿瘤协作组进行的前瞻-回顾性评估(SWOG-8814试验)也得出了相似的结论,该试验的研究对象是接受他莫昔芬伴或不伴环磷酰胺、多柔比星和氟尿嘧啶(CAF)的淋巴结阳性患者。但是,需要考虑到该试验样本量小,随访时间仅5年以及淋巴结阳性对预后的影响。

注意,两项试验(NSABP B-20 and S8814)均未验证对中度复发风险患者的预测效果。

4.TAILORx (NCT00310180)试验结果可能为RS评分中度,ER/PR阳性、淋巴结阴性的患者提供参考。这项试验中,RS<11为低风险,11≤RS<25为中度风险,RS>25为高风险。与上述试验采取的标准不同。

本实验中低风险患者采用内分泌治疗后,5年复发率很低。尚未得出主要终点结果。

无浸润性疾病生存率为93.8%。

无乳腺癌远处复发几率为99.3%。

远处或局部乳腺癌复发几率为98.7%。

总生存率为98.0%。

对ER阳性、淋巴结阴性且RS<25的早期乳腺癌患者,RxPONDER (NCT01272037)试验有助于确定在内分泌治疗以外加入辅助化疗是否有益。

此外还有许多基因测试有助于早期乳腺癌患者确定治疗方案(如,微阵列50预测分析[PAM50]复发风险分数[ROR]、EndoPredict和Breast Cancer Index)。

尽管BRCA1和BRCA2等罕见基因突变为乳腺癌易感基因,但存在BRCA1/BRCA2突变的乳腺癌患者预后情况不一,不过BRCA1/BRCA2突变的乳腺癌患者发生对侧乳腺癌的风险较高。(参考乳腺癌和妇科肿瘤基因情况中BRCA1和BRCA2相关乳腺癌预后了解更多信息)


治疗后考虑


激素替代疗法

经过缜密判断,症状严重的患者可能需要激素替代治疗。更多详情,请参考以下总结:

乳腺癌的预防

潮热与盗汗



二、乳腺癌的病理分型

表1根据肿瘤位置对乳腺癌进行了组织学分类。[1]浸润性或侵袭性导管癌是最常见的乳腺癌组织学类型,占所有病例的70%-80%。



以下乳腺癌亚型不是典型的乳腺癌:

?叶状瘤。

?血管肉瘤。

?原发性淋巴瘤。



三、乳腺癌分期

美国癌症联合委员会(AJCC)分期系统根据预后将患者进行分类。治疗方案会参考分期结果,但主要根据以下方面:

肿瘤大小

淋巴结状态

ER/PR水平

HER2状态

绝经与否

患者整体健康状况

TNM与AJCC分类定义

美国癌症联合委员会(AJCC)根据肿瘤(T)、淋巴结(N)、转移(M)状态对乳腺癌进行了TNM分期。2002年,该标准进行了修订,一些之前被认为是II期的淋巴结类别被归为III期。由于分期的变更,与旧标准相比,按新标准分期的病例生存率更高。




DCIS =原位导管癌; LCIS =原位小叶癌.

a使用经过AJCC许可:《乳腺》,章节作者:Edge SB, Byrd DR, Compton CC等,《AJCC癌症分期手册第七版》。纽约,纽约州:施普林格,2010年,347-76页

b 无论是根据临床标准还是病理标准,原发性癌症的T分类相同。肿瘤大小应精确到毫米。当肿瘤略大于或略小于精确点时,建议四舍五入。比如,1.1毫米应该报告成1毫米,2.01厘米肿瘤报告成2.0厘米。报告T分类时应该加上c或p,c代表临床评估(物诊或影像),p代表病理评估。一般而言,病理评估优于临床。

c 单纯真皮受累不算做T4



a使用经过AJCC许可:《乳腺》,章节作者:Edge SB, Byrd DR, Compton CC等,《AJCC癌症分期手册第七版》。纽约,纽约州:施普林格,2010年,347-76页。

b临床检出即由影像检查(除外淋巴显像)或临床检查发现,有高度疑似恶性肿瘤的特点,或有推断病理大转移灶的特点(根据细针抽吸活检和细胞学检查)。临床检出的转移灶,在细针抽吸(不用切除活检)确定后,需要加一个后缀f,比如cN3a(f)。淋巴结切除活检或前哨淋巴结活检,在没有pT命名的情况下,将分类为临床N,比如cN1。确定淋巴结状态的信息会根据病灶特异性因素进行命名,如临床(c)、细针抽吸(f)、核芯针活检(cb)或前哨淋巴结活检(sN)。切除或前哨淋巴结活检的病理分类(pN)只与病理T分类联用。


pNX

区域淋巴结无法评估(例如过去已切除,或未进行病理学检查)。

pN0

无组织学可检测的区域淋巴结转移。

注:孤立肿瘤细胞(Isolated Tumour Cells, ITCs)定义为直径不超过0.2mm的小细胞簇,单个肿瘤细胞或组织学切面上的少于200个细胞的细胞簇。ITC通常需要由常规组织学或免疫组织化学(IHC)方法检测。N的分类,仅含有ITC的淋巴结不应计入阳性淋巴结,但是这些淋巴结应包含在评估的淋巴结总数中。

pN0(i–)

组织学发现区域淋巴结转移,IHC为阴性。

pN0(i+)

区域淋巴结中的恶性细胞0.2mm(通过H&EIHC方式检测,包括ITC)。

pN0(mol–)

无组织学可检测的区域淋巴结转移,分子生物学方法测定阴性(RT-PCR)。

pN0(mol+)

无组织学可检测的区域淋巴结转移,分子生物学方法测定阳性(RT-PCR)。

pN1

微小转移。



1-3个腋窝淋巴结转移。


/


前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结有微小转移灶,但临床未检出c

pN1mi

微小转移(>0.2mm/或细胞数量超过200但最大径均<2.0mm)。

pN1a

1-3个腋窝淋巴结转移,其中至少有一个>2.0mm

pN1b

前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结微小转移或较大转移,但临床未检出。c

pN1c

1-3个腋窝淋巴结转移以及通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结微小转移或较大转移,但临床未检出。

pN2

4-9个腋窝淋巴结转移。



临床检出d内乳淋巴结转移,但腋窝淋巴结无转移

pN2a

4-9个腋窝淋巴结转移(至少一个转移病灶>2.0 mm

pN2b

临床检出d内乳淋巴结转移,但腋窝淋巴结无转移。

pN3

10个腋窝淋巴结转移。



锁骨下(腋窝III级)淋巴结转移。



临床检出c同侧内乳淋巴结转移,同时1个或多个I级、II腋窝淋巴结阳性。



3个以上腋窝淋巴结转移同时内乳淋巴结临床阴性但前哨淋巴结活检发现微小转移或较大转移。



同侧锁骨上淋巴结转移。

pN3a

10个腋窝淋巴结转移(至少一个直径>2.0 mm)。



锁骨下(腋窝III级淋巴结)淋巴结转移。

pN3b

临床检出d同侧内乳淋巴结转移,同时1个或多个腋窝淋巴结阳性。



3个以上腋窝淋巴结转移,同时前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结有微小转移或较大转移,但临床未检出c

pN3c

同侧锁骨上淋巴结转移。

治疗后ypN

治疗后的yp“N”使用上述的临床(治疗前)“N”方式评估。

仅在治疗后进行前哨淋巴结评估时才能加上 “SN” 

如果没有附加标记的话,一般会假定腋窝淋巴结评估由AND完成。

如果yp治疗后SNAND没有执行的话,将使用X分类(ypNX)。

采用与pN相同的方式对N进行分类。


AND = 腋窝淋巴结清扫;H&E = 伊红美兰染色;IHC = 免疫组化;ITC =孤立肿瘤细胞;RT-PCR = 逆转录酶-聚合酶链式反应

a使用经过AJCC许可:《乳腺》,章节作者:Edge SB, Byrd DR, Compton CC等,《AJCC癌症分期手册第七版》。纽约,纽约州:施普林格,2010年,347-76页。

b分类基于腋窝淋巴结清扫结合或不结合前哨淋巴结活检。单独基于前哨淋巴结活检而没有后续腋窝淋巴结清扫的分类,需要使用SN,代表前哨淋巴结,比如pN0(SN)

c“未临床检出”即影像检查(除外淋巴显像)或临床检查没能发现。

d“临床检出”即由影像检查(除外淋巴显像)或临床检查发现,有高度疑似恶性肿瘤的特点,或者根据细针抽吸活检和细胞学检查具有病理大转移灶的特点。


5. 远处转移(M)a

M0

无远处转移的临床或影像学证据。

cM0(i+)

无远处转移的临床或影像学证据,但在无转移症状或体征患者的循环血液、骨髓或其他非区域性结节组织利用分子化验或显微镜检测到0.2mm肿瘤细胞的迹象。

M1

典型临床和影像学手段和/> 0.2mm的组织学证确定有远处转移。

a使用已经AJCC许可:《乳腺》,章节作者:Edge SB, Byrd DR, Compton CC等,《AJCC癌症分期手册第七版》。纽约,纽约州:施普林格,2010年,347-76页。

 

6. 解剖学分期/预后组

分期

T

N

M

0

Tis

N0

M0

IA

T1b

N0

M0

IB

T0

N1mi

M0


T1b

N1mi

M0

IIA

T0

N1c

M0


T1b

N1c

M0


T2

N0

M0

IIB

T2

N1

M0


T3

N0

M0

IIIA

T0

N2

M0


T1b

N2

M0


T2

N2

M0


T3

N1

M0


T3

N2

M0

IIIB

T4

N0

M0


T4

N1

M0


T4

N2

M0

IIIC

所有T

N3

M0

IV

所有T

所有N

M1

 

 

a使用经过AJCC许可:《乳腺》,章节作者:Edge SB, Byrd DR, Compton CC等,《AJCC癌症分期手册第七版》。纽约,纽约州:施普林格,2010年,347-76页。

bT1包括T1mi.

c仅带有微转移结节灶的T0T1肿瘤不属于IIA期,属于Ib期。

–M0 包括 M0(i+).

–pM0无效,任何M0都应该是临床期

如果患者在新辅助全身治疗前就出现了M1,那么其分期是IV期,且不管新辅助治疗的应答如何,分期仍为IV期。

如果术后影像发现远处转移,分期将有可能改变,条件是初诊后4个月内进行的影像检查,且无疾病进展,同时患者还没有接受过新辅助治疗。

新辅助治疗后使用ycyp前缀。如果新辅助治疗达到病理学完全缓解,不进行分期,比如ypT0ypN0cM0